• {{error.message}}

新規患者登録申請

赤字の項目は必須項目です

システムログインID

ニックネーム

性別

生年月日

年 月 日

居住地（都道府県）

電子メールアドレス

電子メールアドレス1

秘密の質問・回答

質問
回答

担当医氏名

主治医の名前を入力してください。「名」が不明の場合は「不明」と入力してください
　姓 　名

担当医氏名(フリガナ)

全角カタカナで入力してください。「メイ」が不明の場合、「フメイ」と入力してください
セイ メイ

情報公開

※ご登録の情報を他の登録者に公開してもよいかどうかを選択してください。

免責事項

本レジストリへの情報登録にあたっては、「免責事項」をお読みいただき、ご同意の上でご登録くださいますようお願い申し上げます。

画像認証

文字の入力：
不正登録防止のため認証を行います。上に表示されている文字を半角で入力してください

個人情報保護のため、ご登録いただいた内容は今後システムの画面上で確認することはできません。
ご登録内容の控えとして、この画面を印刷して保管していただくようお願いします。

戻る